Hacia dónde apunta la investigación del cáncer de mama

28/06/2018

E1 cáncer de mama sigue siendo la primera causa de muerte oncológica en mujeres en Chile. Las cifras más recientes del Ministerio de Salud señalan que 1.511 pacientes fallecieron por este motivo en 2015. Una realidad que coincide con el panorama mundial, con 1,7 millones de casos detectados por año y una proyección aún mayor: para 2025 habrá un aumento a 2,5 millones de mujeres afectadas en el mundo, según las estimaciones de la Agencia Internacional para la Investigación sobre el Cáncer (IARC), organismo especializado en oncología de la Organización Mundial de la Salud (OMS).

Frente a esta situación, es crucial el rol de desarrollos y terapias innovadoras. Antes, la mayoría de las pacientes se trataban de forma similar y los médicos se basaban en el tamaño del tumor y en la presencia de metástasis a ganglios regionales, señala Valentina Ovalle, especialista en oncología radioterápica de la Clínica IRAM. Ahora, las investigaciones apuntan al tratamiento personalizado según subtipos moleculares, tanto para la elección de tratamiento como para la toma de decisiones para aplicar u omitir cirugía y radioterapia.

La directora médica de Roche Diagnóstica, Marcela Silva, sostiene que algo fundamental en el desarrollo y aplicación de terapias efectivas es la identificación de nuevos biomarcadores de diagnóstico y tecnologías para mejorar la exactitud, reproducibilidad y tiempo de obtención de resultados. Yen el área de tratamientos, Ximena Ahumada, directora médica de Roche Pharma, explica que se han efectuado avances para el combate, particularmente para el cáncer HER2+, un subtipo de cáncer de mama muy agresivo y de mal pronóstico que afecta aproximadamente al15-2o% de las pacientes.

ESTUDIOS RECIENTES

En 2014, Roche presentó los resultados del estudio clínico CLEOPATRA, que demostró que sumar Pertuzumab al tratamiento que combina Trastuzumab y quimioterapia con Docetaxel, logra una sobrevida media de casi cinco años en pacientes con cáncer de mama metastásico HER2+. Esto significa una prolongación de casi 16 meses más, en comparación con la sobrevida de las personas afectadas por esta enfermedad tratadas solamente con Trastuzumab y quimioterapia, que alcanzan un promedio de 40,8 meses, detalla Ahumada.

Y más recientemente, en la reunión Anual de la American Society of Clinical Oncology (ASCO, por sus siglas en inglés) celebrada a principios de junio en Madrid, Novartis presentó resultados de su estudio Monaleesa-3, el cual señala que Kisqali (ribociclib) en combinación con fulvestrant, prolonga la supervivencia libre de progresión (SLP) en mujeres posmenopáusicas con cáncer de mama avanzado, receptor hormonal positivo y receptor del factor HR+/HER2-. De esta forma, la SLP aumenta hasta los 20,5 meses.

Este caso refleja la importancia de estudiar cómo utilizar diferentes alternativas, señalan desde el Departamento de Oncología de Novartis América Latina y Canadá, incluyendo el estudio de productos en combinación o en secuencia, usando terapias dirigidas o inmunoterapia.

De acuerdo a lo señalado por el área de oncología de Pfizer, sus esfuerzos de investigación se están enfocando en tres áreas: cáncer de mama triple negativo, con receptores hormonales positivos (HR) y con mutación en el gen BRCA.

En Chile, en el Centro de Excelencia de Medicina de Precisión (CEMP) de ese laboratorio, los investigadores han estudiado, con apoyo de FONDECYT, la edición de ARN como un nuevo mecanismo molecular que explicaría la progresión de esta enfermedad, comenta el jefe de Investigación del centro, Ricardo Armisén.

“Los pacientes con cáncer de mama que presentan un aumento en la actividad de la enzima ARAR, tienen una enfermedad más agresiva y responderían menos al tratamiento estándar. En estos momentos estamos estudiando cómo se produce este efecto y cómo la información acerca del proceso de edición del RNA podría usarse, en el futuro, para escoger un mejor tratamiento para estos pacientes”, detalla.

1.511 pacientes MURIERON EN 2015 POR CÁNCER DE MAMA.

2,5 MILLONES DE MUJERES CON CÁNCER DE MAMA HABRA EN EL MUNDO EN 2025.

Mapa del cáncer de mama en Chile

REGIONES CON MAYOR DEFUNCIÓN ONCOLÓGICA POR ESTA ENFERMEDAD

ATACAMA 8,64

VALPARAISO 11,78

METROPOLITANA 8,57

LIBERTADOR GRAL. BERNARDO O`HIGGINS 8,82

BIOBIO 8,51

MAGALLANES Y ANTÁRTICA CHILENA 13,36

VISIÓN CLÍNICA

En cuanto al avance en diagnóstico, Ovalle sostiene que la incorporación de la resonancia magnética nuclear en forma “más masiva” y oportuna ha mejorado la etapificación y caracterización de tumores en pacientes previo al tratamiento con quimioterapia neoadyuvante (preoperatoria) y también ha permitido seleccionar más adecuadamente aquellas que pueden ser sometidas a mastectomía parcial versus mastectomía total.

También destaca que en cirugía mamaria se ha podido de-escalar en la agresividad de las cirugías axilares, conservando buenos resultados y disminuyendo efectos no deseados como, por ejemplo, el linfedema o hinchazón. Y señala que en radioterapia, “ha habido un avance enorme” respecto a las técnicas utilizadas para disminuir la toxicidad del tratamiento y las dosis en órganos sanos con el uso de radioterapia parcial de mama y la incorporación de la terapia guiada por la respiración.

Son tecnologías y procedimientos que, a juicio de Badir Chahuán, especialista en Cirugía Oncológica y Reconstructiva de Mama del Instituto Oncológico Fundación Arturo López Pérez (FALP), han podido otorgar tratamientos más seguros, más cortos y con mejor resultado. Un ejemplo de ello, dice, es la radioterapia intraoperatoria, técnica factible de realizar en un determinado grupo de pacientes.

“Esto permite realizar la radioterapia total de la mama en una sola sesión mientras se efectúa la cirugía de extirpación del tumor, una técnica que acorta notablemente los períodos de tratamiento, así como también irradia la zona en riesgo de la mama y evita la radiación de tejidos vecinos”, explica el oncólogo de la FALP, donde ocupan la resonancia nuclear magnética de mamas y la tomosíntesis como métodos de apoyo diagnóstico, pues permiten dilucidar mejor las zonas que con la mamografía y la ecografía han quedado poco claras. “Son de gran utilidad para evaluar otros focos tumorales, tanto en la misma mama, como en la contralateral, en especial en ciertos tipos específicos de cáncer de mama”, concluye.

LA HERRAMIENTA QUE PROMETE CAMBIAR EL ESCENARIO ONCOLÓGICO

Aunque todavía está en fase experimental, el futuro de la biopsia liquida en la región es promisorio. Pulmón, mama y colon son los tumores más analizados con esta herramienta y, aunque el acceso es limitado, por ahora, los especialistas prevén su expansión una vez validada y estandarizada

Uno de los avances más recientes en biopsia líquida, con resultados publicados en la revista Science a principios de año, fue el de un test llamado CancerSEEK, desarrollado por un equipo de investigadores de la Universidad Johns Hopkins. Se trata de un análisis de residuos de células tumorales que circulan en la sangre, que ha sido capaz de detectar ocho de los tipos de cáncer más frecuentes, probado con muestras de 1.005 pacientes que habían sido diagnosticados de cáncer previamente, pero que no tenían metástasis.

Con CancerSEEK, los doctores pudieron detectar un 98% de los cánceres de ovario y de hígado y alrededor de un 70% de los de estómago, páncreas y esófago. Aunque para el de mama los resultados fueron inferiores, con sólo 33%, se trata de una herramienta que puede ayudar a la prevención, asegura la publicación.

“Este tipo de test no pretente sustituir otras pruebas de diagnóstico precoz, como las que hay en el cáncer de mama o colorrectal, sino proporcionar información adicional que ayude a identificar a los pacientes con más probabilidad de padecerlos”, señalan.

En la región, esta técnica -más más rápida y menos invasiva y que no reemplaza a la biopsia tradicional, sino que la complementa-, también es promisoria pese a que todavía está en una fase muy experimental y por ahora, el uso clínico aprobado radica en seguimiento al tumor.

“Tanto en Chile como en Argentina y Uruguay, tiene una potencia tremenda, aunque todavía no estamos en condiciones de poder decir que tenemos una situación ya validada”, explica Osvaldo Arén, director ejecutivo del Centro Bradford Hill, que en mayo pasado organizó la Primera Jornada del Cono Sur de Biopsia Líquida y Carga Tumoral Mutacional.

En este centro, actualmente realizan estudios en cáncer de pulmón para dos mutaciones puntuales poco frecuentes, mientras investigan la utilidad que podría tener para pacientes con cáncer colon y de mama. Por ahora, el acceso es limitado y “no llega al 10%, pero se va a expandir”, dice Arén.

En Chile, en casos de sospecha de una mutación de resistencia de cáncer al pulmón en el gen EGFR, los análisis de ADN se pueden enviar a los laboratorios ; de la Universidad Católica o de la Clínica Alemana, para saber si el paciente responderá a una droga específica aprobada por la FDA.

Alejandro Berkovits, jefe del servicio de Hematología de Clínica Alemana, explica que aún no está disponible de manera masiva, sólo en estudios clínicos. Sin embargo, estima que una vez validada y estandarizada podría realizarse de manera masiva, generando mayor precisión en el diagnóstico y seguimiento del cáncer.

¿Una enfermedad curable?

¿Podemos llegar a pensar en el cáncer de mama como una enfermedad curable? Es una interrogante sobre la que todavía no hay consenso. Quienes consideran que sí, como Badir Chahuán, del Instituto Oncológico Fundación Arturo López Pérez (FALP), dicen que dependerá de muchos factores, como el subtipo de cáncer y el estadio. “Actualmente más del 98% de las pacientes son candidatas a un tratamiento curativo”, asegura Chahuán, y agrega que a pesar de que un cáncer diagnosticado precozmente tiene muchas más posibilidades de ser tratado de manera curativa, aquellos casos detectados en una etapa más avanzada “se benefician de las nuevas alternativas terapéuticas que se han desarrollado en los últimos años, en especial en lo que respecta a drogas oncológicas”.

La doctora Mariana Chávez-MacGregor, del Centro Oncológico MD Anderson de la Universidad de Texas, prefiere hablar desde este extremo. “Desafortunadamente, el cáncer de mama metastásico sigue siendo una enfermedad incurable y la inmensa mayoría de las pacientes muere. Ante esto, lo que estamos tratando de hacer es incorporar moléculas nuevas que las ayuden a vivir más y que tengan menos efectos secundarios para que tengan mejor calidad de vida”, comenta. También están los casos que sí pueden curarse, sin necesidad de pasar por una quimioterapia, acota Eva Ciruelos, oncóloga médica de la Unidad de Cáncer de Mama del Centro Integral Oncológico Clara Campal, de España, donde esta enfermedad afecta a 60 mujeres por cada 100.000 habitantes al año, lo que supone 26.000 nuevos casos anuales. “En casos tumorales poco proliferativos existen paneles de expresión génica que ayudan a clasificar e identificar a estos pacientes”, explica Ciruelos.

Desde el Departamento de Oncología de Novartis América Latina y Canadá, son más escépticos y creen que para poder utilizar la palabra “cura”, en general, se necesita mucha más investigación.

El doctor Dunstan Espinoza Camacho, jefe del equipo médico dedicado a la materia en el Instituto Nacional del Cáncer (INC), es de la misma opinión. No cree correcto decir, en este minuto, que es curable. Pese a eso, “probablemente en el futuro sí lo sea”.

Es algo que también depende de un tema duro y complejo: el acceso. Si bien en Chile el cáncer de mama está contemplado en las Garantías Explícitas en Salud (GES), el problema que observa el doctor del INC es que “estamos llegando en forma tardía y eso porque apenas un 40% de la población que tiene el beneficio garantizado de la mamo-grafía se la realiza”. En ese sentido, dice, lo que habría que hacer es favorecer el acceso al screening mamográfico, fundamentalmente con educación, no sólo a la población sino también al personal de salud “para no perder oportunidades de hacer mamografías en la atención primaria”.

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